Prijavnica za udeležbo na 8. kongresu

Sekcija za šolsko, študentsko in adolescentno medicino

Prijavnica za udeležbo na

8. KONGRES ŠOLSKE, ŠTUDENTSKE in ADOLESCENTNE MEDICINE SLOVENIJE Z MEDNARODNO UDELEŽBO
»MLADOSTNIK NA PREPIHU ČASA«

Medicinska fakulteta Maribor, 17. in 18. junij 2022

Prosimo, vnesite podatke v prijavni obrazec.

Polja, ki so označena z zvezdico (*), so obvezna.

Strokovni naziv: *

Ime: *

Priimek: *

Naslov stalnega bivališča: *

Poštna številka: *

Kraj: *

Naslov elektronske pošte: *

Naziv ustanove, v kateri ste zaposleni: *

Poklic: *

Član Zdravniške zbornice Slovenije (izpolnite, če želite pridobiti kreditne točke): *

Član Sekcije za šolsko, študentsko in adolescentno medicino: *

Prijava na: *

Prijavljam se kot študent Medicinske fakultete ali upokojeni zdravnik: *

Se boste udeležili svečane večerje? *

Želite posebno prehrano?

Se boste udeležili vodenega ogleda Maribora? *

Izpolnite, če je plačnik pravna oseba (fakulteta, zavod, bolnišnica, ...).

Naziv plačnika:

Naslov plačnika:

Poštna številka plačnika:

Kraj plačnika:

Kontaktna oseba plačnika:

Kontaktni telefon plačnika:

Davčna številka plačnika:

Davčni zavezanec:

Opomba: Račun za kotizacijo bo izstavljen s strani računovodstva SZD.

Strinjam se, da Zveza Društev - Slovensko zdravniško društvo lahko upravlja z mojimi osebnimi podatki z namenom obveščanja o aktivnostih v povezavi z 8. Kongresom ŠŠAM.